Оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярном отделе маточной трубы. Уже отсюда эмбрион начинает свой путь.
По мере его продвижения по маточной трубе в сторону полости матки, эмбрион преобразуется, проходит несколько стадий развития. На 5-6 й день эмбрион состоит из 2-х типов клеток – наружных, которые дадут начало зародышевым оболочкам, и внутренних клеток, сгруппированных в бугорок, которые разовьются в будущего малыша. Это стадия бластоцисты. На данном этапе эмбрион должен сбросить свою защитную оболочку и прикрепиться к слизистой стенки матки. Этот процесс называется – имплантацией. Следует отметить, что имплантация возможна лишь в определенный период, когда эндометрий будет наиболее восприимчивым – это так называемое «окно имплантации». Тогда в эндометрии появляются специфические рецепторы и морфологические структуры, необходимые для прикрепления эмбриона. В целом, этот процесс довольно сложный и в нем участвует огромное количество гормонов и прочих сигнальных молекул, которые продуцируются как клетками эндометрия, так и самим эмбрионом.
И этого не произойдет, если стадия развития эмбриона не соответствует стадии развития эндометрия.
Так когда же возможна имплантация? Имплантация обычно происходит на 6-7 сутки после оплодотворения яйцеклетки. В естественном цикле со средней продолжительностью в 28 дней окно имплантации открыто на 20-22 день. В стимулированных циклах несколько ранее – на 18-20 день.
Окно имплантации может сдвигаться по времени, т.е. появляться несколько раньше или позже. Или может быть неполноценным, т.е. количество необходимых рецепторов и морфологических структур будет недостаточным для имплантации.
Довольно часто эти нарушения встречаются у пациентов с многочисленными неудачными попытками ЭКО.
Удачная имплантация зависит от рецептивности эндометрия – в репродуктивных технологиях до сих пор это называют «Черным ящиком» - так как данный механизм очень сложен. Существуют различные биомаркеры определения рецептивности эндометрия.
С 1998 году мы начали делать электронную микроскопию эндометрия ЭМЭ – метод сложный по исполнению, для окраски использовались частицы платины и в Москве был только один микроскоп такого разрешения. Смысл метода это выявление пиноподий их подсчет, определение их степени развития. Но это позволило нам повысить % наступления беременности в группе «сложных» пациентов. У некоторых женщин поля пиноподий расцветали лишь на 26-27 день менструального цикла – что было неожиданностью как для врача, так и для женщины.
Настоящим прорывом явился метод появился ИГХ (иммуногистохимический метод исследования). Данный метод, основан на визуализации определенных рецепторов при помощи меченых антител к ним.
На снимке - Иммуногистохимическое окрашивание антителом к рецептору прогестерона. На основании результата мы можем определить соотношение рецепторов Прогестерона и Эстрадиола в фазу средней секреции эндометрия, количество пиноподий, определить сдвиг окна имплантации, определить маркеры воспаления. Мы кроме ИГХ еще проводим гистологические исследование на подтверждение (или отсутствия) хронического эндометрита, что позволяет выработать тактику лечения и подготовки пациентов перед переносом.
ЭРА (Endometrial Receptivity Array) тест–анализ РНК ткани эндометрия на 248 генов, влияющих на имплантацию. И испанские ученые запатентовали метод исследования 234 генов, которые они обнаружили в эндометрии и могут с точностью до нескольких часов определить когда делать перенос эмбриона.
Существуют два протокола, которые мы проводим перед взятием материала (эндометрия) на ИГХ и тест ЭРА и тест ЭММА:
Биопсия эндометрия в цикле гормонозаместительной терапии проводится спустя 5 полных дней (примерно 120 часов) с момента назначения препаратов прогестерона. Например, при начале приема препаратов прогестерона в среду (P+0), биопсия должна быть выполнена в ближайший понедельник (Р+5).
2 . Протокол в естественном цикле (с назначением ХГЧ и без)
Биопсия эндометрия в естественном менструальном цикле проводится спустя 7 полных дней (примерно 168 часов) с момента появления пика лютеинезирующего горомона (LH+0), определяемого по содержанию гормона в моче или сыворотке крови. Например, если пик уровня лютеинезирующего гормона был зафиксирован в понедельник (LH+0), то биопсию следует проводить в следующий понедельник (LH+7). Если для контроля овуляции используется УЗИ (Ov+0), то в этом случае биопсия проводится спустя 6 полных дней (Ov+6), что соответствует примерно 144 часам.
В случае естественного менструального цикла с использованием хорионического гонадотропина (hCG) биопсия эндометрия проводится спустя 7 полных дней (hCG+7) с момента назначения препаратов гормона (hCG+0). Например, при назначении препарата хорионического гонадотропина в понедельник, биопсия должна быть проведена в следующий понедельник.
Наиболее “модным” направлением является определение микробиоты в полости матки. Мы знаем, что для каждого органа человека существует свой микробиом. Наш организм заселен более чем 100 триллионами микроорганизмов, которые сами являются носителями ДНК в 150 раз больше, чем человеческие гены. Около 9% процентов всех бактерий находятся в урогенитальном тракте и там у них всегда есть работа. Женщины (репродуктивного периода) должны быть заселены (уро-генитальный тракт) 85-90% Лактобактериями, кроме того, должно соблюдаться соотношение бактерий. Ученые научились выделять ДНК микроорганизмов и сейчас в нашем арсенале есть тест ЭММА – определение микробиома в полости матки. Из Российских тестов это метод масспектрометрии по Осипову, из зарубежных- тест ЭММА, благодаря которым мы можем конкретно выделить тот микроорганизм, который “мешает” имплантации.
Так как процесс имплантации остается сложным, необходимо провести пациентке необходимую подготовку перед переносом эмбриона и рассчитать предполагаемое окно имплантации. А наш результат – это ВАША здоровая беременность!
