Аденомиоз матки

Аденомиоз — одна из самых частых и при этом недооценённых причин тяжёлых менструаций, тазовой боли и неудач ЭКО. При этом заболевании ткань, похожая на эндометрий (внутреннюю оболочку матки), находится в толще мышечного слоя матки.

По данным визуализирующих исследований, признаки аденомиоза выявляют примерно у каждой пятой пациентки, обратившейся по поводу бесплодия, а после 40 лет — ещё чаще. Долгое время диагноз ставили только после удаления матки, и многие до сих пор считают аденомиоз болезнью женщин старшего возраста, завершивших репродуктивные планы. Сегодня его всё чаще обнаруживают у молодых пациенток, и он напрямую влияет на шансы забеременеть.

Что такое аденомиоз и чем он отличается от эндометриоза

Оба заболевания связаны с эндометриоподобной тканью вне её нормального места. Но это разные болезни с разными последствиями и подходами к лечению.

Как устроена стенка матки

Стенка матки состоит из эндометрия, мышечного слоя (миометрия) и наружной оболочки. На границе эндометрия и миометрия находится особая переходная зона: она управляет сокращениями матки, продвижением сперматозоидов и имплантацией эмбриона. При аденомиозе эта граница нарушается: железы и строма эндометрия располагаются в толще миометрия. Вокруг них возникают воспаление, отёк и утолщение мышечных волокон, матка может увеличиваться в размерах.

Формы аденомиоза

• Диффузная форма — очаги рассеяны по всей стенке матки.
• Очаговая форма — ограниченные участки поражения. К очаговой относится аденомиома — ограниченный узел, который на УЗИ можно принять за миому.
• Внутренний аденомиоз — связан с переходной зоной.
• Наружный аденомиоз — расположен со стороны серозной оболочки, часто сочетается с глубоким эндометриозом.

От формы и локализации зависят и симптомы, и выбор лечения.

Почему возникает аденомиоз

Единой причины нет. Сегодня обсуждают две основные теории, и они не исключают друг друга.

Согласно теории «повреждения и восстановления тканей» (TIAR), чрезмерно интенсивные сокращения матки вызывают микротравмы в переходной зоне. Процессы заживления запускают местную выработку эстрогенов, и в миометрии появляется эндометриальная ткань.

Вторая теория связывает аденомиоз с превращением стволовых клеток миометрия в эндометриоподобную ткань. Общее звено — локальный избыток эстрогенов, устойчивость к прогестерону и хроническое воспаление.

Факторы риска

• Внутриматочные вмешательства: выскабливания, кесарево сечение, удаление миоматозных узлов.
• Большое число родов и беременности.
• Возраст после 35–40 лет.
• Раннее начало менструаций, короткий цикл.
• Сопутствующий эндометриоз.

При этом аденомиоз встречается и у нерожавших женщин без операций в анамнезе, поэтому отсутствие факторов риска не исключает диагноз.

Симптомы: как распознать аденомиоз

Проявления аденомиоза неспецифичны, и их легко списать на «особенности организма». Поэтому от первых жалоб до диагноза нередко проходят годы.

Типичные проявления:

• Обильные и длительные менструации, сгустки, мажущие выделения до и после менструации.
• Болезненные менструации, боль усиливается год от года и плохо снимается обезболивающими.
• Боль при половом акте, ощущение тяжести внизу живота.
• Железодефицитная анемия: слабость, одышка, выпадение волос.

Примерно у трети женщин аденомиоз протекает бессимптомно и обнаруживается случайно, например при обследовании по поводу бесплодия. Если беременность не наступает или переносы эмбрионов повторно заканчиваются неудачей, мы рекомендуем прицельно оценить миометрий даже при отсутствии жалоб.

Аденомиоз и беременность: что говорят исследования

Именно по этому вопросу за последние десять лет накоплено больше всего данных, и для пациенток репродуктивной клиники он главный.

Как аденомиоз мешает имплантации

При аденомиозе нарушается сократительная функция матки, меняется экспрессия молекул, отвечающих за прикрепление эмбриона, в полости матки повышается уровень свободных радикалов и воспалительных медиаторов. В итоге эндометрий хуже «принимает» даже эмбрион хорошего качества.

Данные исследований

Метаанализы, опубликованные в Human Reproduction (Vercellini и соавт.) и Fertility and Sterility (Younes и Tulandi), показали: у женщин с аденомиозом в программах ЭКО шанс клинической беременности заметно ниже, а риск ранней потери беременности примерно вдвое выше.

Важная оговорка: большинство работ ретроспективные, а форму и степень аденомиоза в них оценивали по-разному. Лёгкий аденомиоз и выраженное диффузное поражение — разные прогнозы.

Риски во время беременности

Если беременность наступила, её ведут внимательнее.

По данным обзоров, при аденомиозе чаще встречаются:

• преждевременные роды;
• преэклампсия;
• задержка роста плода.

Это не значит, что осложнения неизбежны, но врач, наблюдающий беременность, должен знать о диагнозе.

Диагностика: какие методы действительно информативны

Сегодня аденомиоз диагностируют без операции. Главное — чтобы исследование выполнял специалист, который целенаправленно ищет его признаки.

УЗИ по критериям международной группы экспертов MUSA

Основной метод — трансвагинальное УЗИ, в том числе в 3D-режиме.

Международная группа экспертов MUSA описала стандартные признаки аденомиоза:

• асимметричное утолщение стенок;
• кисты и гиперэхогенные островки в миометрии;
• веерообразные тени;
• неровная или прерывистая переходная зона.

Специалисты нашей клиники описывают миометрий по этим критериям, поэтому заключение сопоставимо между визитами и понятно любому врачу.

МРТ

МРТ малого таза назначают, когда УЗИ не даёт однозначного ответа, при подозрении на сочетание с глубоким эндометриозом или перед операцией. Ключевой показатель — толщина переходной зоны: значения 12 мм и более расцениваются как признак аденомиоза.

Важно: гистероскопия позволяет осмотреть полость матки, но не толщу мышцы. Она полезна, чтобы исключить полипы и внутриматочные сращения, но подтвердить или исключить аденомиоз по ней нельзя.

Тактика лечения: зависит от ваших планов

Универсального лечения нет. Решение определяют выраженность симптомов, форма аденомиоза, возраст, овариальный резерв и главное — планируете ли вы беременность и когда.

Если беременность сейчас не планируется

Первая линия — гормональная терапия: прогестины (например, диеногест) или внутриматочная система с левоноргестрелом. Такое лечение уменьшает боль и кровопотерю, но не устраняет очаги: после отмены симптомы обычно возвращаются. При недостаточном эффекте рассматривают органосохраняющие вмешательства — о них ниже.

Если вы планируете беременность

При лёгком аденомиозе и сохранном овариальном резерве возможны попытки естественного зачатия под наблюдением. При выраженных изменениях, после 35 лет или после неудачных переносов мы чаще рекомендуем ЭКО — подробнее о нашем подходе ниже.

Когда нужна операция

Хирургическое удаление очагов (аденомиомэктомию) рассматривают при крупных аденомиомах и неэффективности других методов. Операция ослабляет стенку матки и повышает риск её разрыва при беременности, поэтому показания определяют строго и только в опытном центре.

Командный подход нашей клиники

В клинике «Новая Жизнь» пациенток с аденомиозом ведут вместе репродуктолог, специалист УЗИ-диагностики экспертного уровня, эндокринолог и эмбриолог, при необходимости подключается хирург. Сначала мы оцениваем, насколько аденомиоз действительно ограничивает ваши шансы, и только потом выбираем тактику — без лишних операций и затяжных курсов терапии без ясной цели.

Современные методы лечения аденомиоза

Сегодня при аденомиозе всё реже приходится выбирать между удалением матки и пожизненными гормонами. Метод подбирают с учётом формы заболевания, выраженности симптомов и планов на беременность.

Выбор метода во многом зависит от того, реализована ли уже репродуктивная функция. Если беременность больше не планируется, врач может предложить более радикальные вмешательства. Если вы хотите родить, приоритетом становится сохранение полноценной стенки матки, и часть методов применяется с большой осторожностью или не применяется вовсе. Поэтому на консультации важно честно сказать врачу о своих планах, даже если они пока неопределённые.

• Радиочастотная абляция. Под контролем УЗИ в очаг вводят тонкий электрод, который разрушает ткань аденомиоза нагреванием. Метод особенно распространён в Южной Корее.
• Микроволновая абляция. Принцип тот же, но источником энергии служит микроволновое излучение.
• HIFU (фокусированный ультразвук). Также применяется при аденомиозе.
• Эмболизация маточных артерий. Перекрывают сосуды, питающие очаги. Метод эффективно уменьшает кровотечения, но женщинам, планирующим беременность, его, как правило, не рекомендуют.
• Аденомиомэктомия. Хирургическое удаление очага, обычно лапароскопическое или роботизированное, при крупных аденомиомах.

После любой абляции или операции в стенке матки остаются изменения. Поэтому при планах на беременность решение о вмешательстве принимается вместе с репродуктологом, а ведение будущей беременности продумывается заранее.

Лекарственная терапия

• Прогестины и внутриматочная система с левоноргестрелом — первая линия для контроля боли и кровотечений.
• Агонисты ГнРГ временно «выключают» выработку эстрогенов и уменьшают активность очагов.
• Таблетированные антагонисты ГнРГ — новый класс препаратов с быстрым и обратимым действием, их активно изучают при аденомиозе.

Наш подход в программах ЭКО

При аденомиозе мы используем тактику отложенного переноса. Эмбрионы, полученные в цикле стимуляции, замораживают, а перед переносом проводят длительную подготовку агонистами ГнРГ — обычно 2–3 месяца. За это время активность очагов снижается, уменьшаются воспаление и объём матки, а эндометрий становится более восприимчивым. Затем размороженный эмбрион переносят в подготовленный цикл. По данным исследований, у пациенток с аденомиозом такой подход повышает частоту наступления беременности по сравнению с переносом без предварительной подготовки.

Мифы и реальность

Вокруг аденомиоза много пугающих и противоречивых представлений. Разберём самые частые.

Миф 1: «Аденомиоз — это приговор для беременности»

Большинство женщин с аденомиозом беременеют, в том числе самостоятельно. Заболевание снижает вероятность беременности, но не исключает её, а правильно подобранная тактика заметно улучшает прогноз.

Миф 2: «Аденомиоз перерождается в рак»

Аденомиоз — доброкачественное заболевание. Злокачественная трансформация описана лишь в единичных случаях и не служит поводом для профилактического удаления матки.

Миф 3: «Беременность вылечит аденомиоз»

Во время беременности и кормления симптомы действительно могут ослабевать из-за гормональных изменений. Но заболевание не исчезает, и после восстановления цикла проявления часто возвращаются.

Аденомиоз — хроническое, но управляемое заболевание. Он может вызывать боль и обильные кровотечения, а может протекать бессимптомно и при этом снижать шансы на беременность. Современное УЗИ по критериям MUSA позволяет поставить диагноз без операции, а тактику лечения выстраивают вокруг ваших планов. Для женщин, планирующих беременность, решающее значение имеют точная оценка формы аденомиоза, своевременное решение об ЭКО и продуманная подготовка к переносу эмбриона.