Возраст женщины и гормоны. Гормональная терапия в менопаузе

С возрастом гормональный фон женщины меняется: сначала едва заметно, потом ощутимо. Разберём простыми словами, что именно происходит, зачем нужна менопаузальная гормональная терапия (МГТ) и почему её назначают в разных режимах — циклическом (прерывистом) и непрерывном.

Как меняются гормоны с возрастом

Запас яйцеклеток у женщины закладывается ещё до рождения и всю жизнь только расходуется. Вместе с ним постепенно снижается и гормональная активность яичников.

• После 35 лет уменьшается овариальный резерв — это видно по анализу на антимюллеров гормон (АМГ) и по числу антральных фолликулов на УЗИ. Цикл ещё регулярный, но вероятность зачатия в каждом цикле падает.
• Пременопауза и менопаузальный переход (обычно после 40–45 лет). Яичники отвечают на сигналы мозга всё хуже, гипофиз «повышает голос» — растёт ФСГ. Уровень эстрадиола становится не низким, а нестабильным: он то падает, то резко подскакивает. Именно эти качели, а не дефицит как таковой, объясняют самые непредсказуемые симптомы периода: приливы на фоне ещё сохранного цикла, болезненность груди, раздражительность, бессонницу. Циклы становятся то короче, то длиннее, могут выпадать.
• Менопауза — это дата последней менструации, которую устанавливают ретроспективно, через 12 месяцев отсутствия кровотечений. Средний возраст — около 50 лет.
• Постменопауза. Эстрогенов стабильно мало. Симптомы этого периода — это уже последствия длительного дефицита: сухость слизистых, дискомфорт при близости, учащённое мочеиспускание, ускоренная потеря костной массы, изменения обмена веществ и сосудистой стенки.

Важно понимать: приливы — не «просто возраст, надо потерпеть». Средняя их продолжительность — около семи лет, а у значительной части женщин они длятся десять лет и дольше. Современные документы рассматривают выраженные вазомоторные симптомы ещё и как самостоятельный маркер сердечно-сосудистого риска — то есть повод не терпеть, а обследоваться и обсудить лечение.

ЗГТ или МГТ: почему изменился термин

Старое название «заместительная гормональная терапия» (ЗГТ) подразумевало, что мы «замещаем» гормоны до уровня молодой женщины. Сегодня принят термин «менопаузальная гормональная терапия» (МГТ): задача не воспроизвести прежний фон, а смягчить дефицит минимально достаточными дозами — ровно настолько, чтобы вернуть качество жизни и защитить кости, сосуды и слизистые.

Кому и когда: «окно возможностей»

Ключевое правило всех современных рекомендаций — время старта. Системную МГТ рассматривают у женщин моложе 60 лет и при длительности постменопаузы менее 10 лет. В этом окне польза для большинства здоровых женщин с беспокоящими симптомами перевешивает риски. Чем позже начата терапия, тем менее благоприятным становится это соотношение.

Отдельная группа — женщины с преждевременной недостаточностью яичников (до 40 лет) и ранней менопаузой. Для них гормональная терапия — не вопрос комфорта, а профилактика остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, и назначается она как минимум до среднего возраста естественной менопаузы.

Два режима: циклический и непрерывный

Если матка сохранена, эстроген никогда не назначают в одиночку — к нему обязательно добавляют прогестаген (гестаген) для защиты эндометрия. А вот как именно его добавляют, зависит от стадии.

• Циклический (прерывистый, двухфазный) режим. Прогестаген принимается не каждый день, а частью цикла. На таком режиме сохраняется регулярное менструальноподобное кровотечение. Это выбор для женщин в менопаузальном переходе и перименопаузе, у которых собственные циклы ещё есть, пусть и нерегулярные. Пытаться «выключить» кровотечения в этот период обычно не получается: собственная гормональная активность яичников даёт прорывные кровянистые выделения.
• Непрерывный (монофазный) режим. Эстроген и прогестаген принимаются ежедневно без перерывов, кровотечений не должно быть. Это выбор для женщин в постменопаузе.

Что нового в рекомендациях последних лет по переходу между режимами:

• Женщинам старше 45 лет на циклическом режиме предлагают перевод на непрерывный через 5 лет терапии или по достижении 54 лет — что наступит раньше: к этому возрасту собственная активность яичников угасла, и сохранять искусственные кровотечения уже незачем.
• Если на непрерывном режиме сохраняются незапланированные кровянистые выделения, один из вариантов — временный возврат к циклическому, особенно в перименопаузальном возрасте. Но любое непредвиденное кровотечение сначала требует обследования эндометрия, а не смены схемы «вслепую».
• Внутриматочная система с левоноргестрелом защищает эндометрий и одновременно решает вопрос обильных кровотечений в перименопаузе.

И отдельно: препараты МГТ не обладают контрацептивным эффектом. В перименопаузе беременность ещё возможна, и вопрос контрацепции обсуждается с врачом отдельно.

Форма имеет значение

Эстрогены могут применяться в виде таблеток, геля или пластыря. Накожные (трансдермальные) формы не проходят через печень «первым проходом», и по накопленным данным они не повышают риск венозных тромбозов — в отличие от таблетированных. Поэтому при избыточном весе, мигрени, повышенном риске тромбоза врач чаще выбирает именно накожный путь.

Если беспокоит только сухость и дискомфорт в интимной зоне, системная терапия может не понадобиться: локальные формы эстрогенов действуют местно, практически не всасываясь. В 2025 году регулятор США отменил «чёрное» предупреждение на упаковках низкодозированных вагинальных эстрогенов, признав их безопасным и эффективным средством.

О рисках — честно

Риски существуют, но они зависят от возраста старта, длительности, формы препарата и типа прогестагена.

• Молочная железа. Риск связан преимущественно с комбинированной терапией и растёт с длительностью применения; терапия только эстрогенами после удаления матки такого эффекта практически не даёт. Абсолютные цифры невелики и сопоставимы с вкладом лишнего веса и регулярного употребления алкоголя.
• Тромбозы. Значимы для таблетированных форм; накожные эстрогены в этом отношении безопаснее.
• Эндометрий. Защищён при правильно подобранном прогестагене и режиме — именно поэтому схему нельзя менять самостоятельно.

В ноябре 2025 года FDA инициировала пересмотр предупреждающих надписей на препаратах МГТ, убрав устаревшие формулировки о рисках сердечно-сосудистых заболеваний, рака молочной железы и деменции. Это не отмена осторожности, а приведение информации в соответствие с данными последних двадцати лет.

Как долго и с каким контролем

Жёсткого «срока годности» у терапии нет: международные общества не устанавливают произвольных ограничений по длительности. Решение пересматривается вместе с врачом ежегодно — с учётом симптомов, состояния костей и сосудов, результатов маммографии и личных приоритетов женщины.

Перед стартом проводится обследование: осмотр, УЗИ органов малого таза с оценкой эндометрия, маммография, липидный профиль, глюкоза, давление, при необходимости — денситометрия и оценка риска тромбозов. Дальше — контрольный визит через несколько месяцев и затем ежегодно.

Почему этот вопрос стоит решать с нами

Подбор гормональной терапии — это не выписанный за пять минут рецепт. Это разговор, обследование и последующее сопровождение. Вот что мы можем предложить.

• Опыт в репродуктивной эндокринологии. Приём ведут специалисты, для которых гормональная регуляция женского организма — основная тема работы, а не смежная. Руководитель центра — врач с более чем 30-летним стажем в репродуктивной медицине, автор клинических протоколов и лекционных курсов для профессиональной аудитории. Мы работаем по действующим клиническим рекомендациям Минздрава РФ и следим за обновлениями международных обществ — International Menopause Society, The Menopause Society, — чтобы схема, которую вы получите, соответствовала сегодняшнему уровню знаний, а не учебнику десятилетней давности.
• Решение принимается по данным, а не по симптомам. Прежде чем что-то назначить, мы выясняем, на какой стадии репродуктивного старения вы находитесь, и исключаем состояния, которые маскируются под климакс: заболевания щитовидной железы, дефицит железа, депрессию, патологию эндометрия. Обследование, УЗИ, лабораторная диагностика проводятся у нас, без беготни между организациями.
• Весь спектр эндокринологической помощи. Женская гормональная система работает не изолированно, поэтому в одном центре доступны:
  • диагностика и ведение нарушений менструального цикла, СПКЯ, гиперандрогении, гиперпролактинемии;
  • оценка овариального резерва и планирование беременности в позднем репродуктивном возрасте;
  • ведение преждевременной недостаточности яичников и ранней менопаузы;
  • подбор и сопровождение менопаузальной гормональной терапии в циклическом и непрерывном режимах, локальная терапия урогенитальных симптомов;
  • заболевания щитовидной железы, включая ведение во время беременности;
  • инсулинорезистентность, нарушения углеводного и липидного обмена, работа с весом;
  • профилактика и лечение постменопаузального остеопороза, оценка риска переломов;
  • подбор контрацепции в перименопаузе — периоде, когда беременность ещё возможна.
• Психологическая поддержка. Перименопауза меняет не только анализы. Тревожность, раздражительность, чувство «я себя не узнаю», напряжение в отношениях, страх старения — это реальная часть этого периода, а не слабость характера. В нашем центре можно получить поддержку психолога, работающего именно с репродуктивной и менопаузальной тематикой: отдельно или параллельно с гормональной терапией. Иногда именно эта работа определяет, насколько спокойно пройдёт переход.
• Сопровождение, а не разовое назначение. После старта терапии мы приглашаем вас на контроль — оценить эффект, при необходимости скорректировать режим или форму препарата, обсудить длительность. Схема, подобранная в перименопаузе, со временем меняется, и эти изменения должны происходить вовремя и под наблюдением.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста. Гормональная терапия назначается врачом после очного приёма и обследования, с учётом индивидуальных особенностей и сопутствующих заболеваний. Материал носит информационный характер, не является рекламой лекарственных препаратов и не заменяет консультацию врача.